Jorge Maldonado MD.

La prensa nacional e internacional, tanto general como médica, dedica por estos días muchas de sus páginas a los problemas que plantea para los médicos y para otros profesionales del sector la reforma del sistema de salud.

Un extenso artículo y un editorial aparecidos en edición reciente del famoso hebdomadario inglés The Economist, destacan que los médicos hemos perdido el liderazgo y el poder de decisión que ahora reposa en manos de quienes pagan por los servicios, las compañías de seguros y las empresas, y de los pacientes.

De otra parte, dos notas editoriales, publicadas el 2 de marzo en el New England Journal of Medicine, miran el asunto de manera diferente. Los autores sostienen ­con evidente razón­ que la fiducia del paciente la tiene el médico y que es éste quien debe abogar ante las entidades que administran y financian los seguros, y los hospitales y clínicas, actuando siempre como vocero de su paciente.

Acontece que en los nuevos sistemas el mayor poder de decisión no lo poseen ni el médico ni el paciente, sino el administrador del ente asegurador que responde a su empleador, al cual debe ser fiel y de quien es fiduciario.

Por ello, uno de los editorialistas de la revista médica, un abogado, llega a proponer que se prohíba que las compañías de seguros puedan ser propietarias de las organizaciones prestadoras de servicios para evitar conflictos de interés claramente aparentes.

De todos es bien conocida la etiología de la fiebre convulsiva de la reforma que nos aflige y que persistirá por mucho tiempo: el haber permitido ­y se puede decir cohonestado­ el exceso en los costos de la salud. A ese tenor, la propuesta que se han planteado se centra en el control que puede llevar al otro extremo: la restricción indebida de los servicios. Ni el exceso y desperdicio, ni la tacañería, sino un justo medio razonable debe ser el objetivo.

En el sistema de pago por acto médico ha habido abusos de todos al creer equivocadamente que “alguien” pagaría cuando en verdad pagamos todos. Se nos otorgaron “cheques en blanco” que, infortunadamente, en muchas ocasiones no se manejaron debidamente.

En el sistema de medicina prepagada cuando hay ánimo de lucro ­como es lógico que tenga una empresa de seguros­ puede caerse en la restricción excesiva o en un estímulo pernicioso de limitar exámenes o tratamientos.

El argumento central es que, por razón misma de su profesión, el médico tiene que vivir dentro de la ética y que anteponiendo los intereses del paciente no permitirá que el acto médico se vea constreñido por el lucro del asegurador.

El problema no es fácil de dirimir. Arnold Relman, hasta hace poco Editor del New England Journal of Medicine, sostiene que el “médico debe responder a médicos”, arguyendo en favor de las organizaciones prestadoras de servicios, ­tanto con ánimo de lucro como sin él­ dirigidas por médicos. De esa manera se compaginan los intereses, la racionabilidad del gasto y el derecho al servicio justo, ya que los médicos se ven abocados a enfrentar al tiempo esas dos grandes variables.

Hace pocos días el New York Times, en su sección de negocios, para llamar la atención sobre las organizaciones médicas de propiedad o al menos operadas por médicos, titulaba un artículo: “los médicos a la defensiva”. Allí se menciona cómo la Clínica Mayo en años recientes ha realizado contratos de servicios ­bajo un esquema afín al prepago­ con conglomerados industriales. Agreguemos que, además, esa Clínica ha venido formando verdaderas redes al adquirir e incorporar dentro de su sistema grupos pequeños y medianos de médicos dispersos en su zona de influencia, o creando grandes clínicas satélites a distancia.

Como sucede con tantas cosas, el “modelo Mayo” no es nuevo, de hecho tiene casi 100 años de existencia. Desde principios del siglo, los hermanos Mayo donaron a perpetuidad a la sociedad el centro médico que habían formado. Esa fundación, desde sus comienzos conducida por médicos, no tiene ánimo de lucro en el sentido de distribución de utilidades pero trabaja bajo un esquema empresarial que debe dar réditos para poder subsistir y crecer. El médico recibe un salario acorde con sus méritos profesionales y cumple con determinadas obligaciones, pero su salario no está ligado al producido. El estímulo para no desperdiciar no es económico.

El modelo mencionado permite la creación de sistemas de seguros, de prestación de servicios médicos de todo tipo, la contratación de profesionales y la tenencia y manejo de hospitales. Los controles de calidad y el equilibrio de las fuerzas son estrictamente internos.

La reforma del sistema de salud y el control de los costos eran una necesidad perentoria e inaplazable. En el sistema anterior sólo los más ricos podían cubrir sus gastos médicos pero, como Relman, así mismo creemos que la mejor solución está en mantener el sistema en manos de los médicos. Para ello debemos ocuparnos de la ampliación o desarrollo o de la creación de sistemas integrales dirigidos por médicos y, por qué no, de propiedad de grupos médicos ­repetimos es igual con o sin ánimo de lucro­. Los modelos, como hemos visto, existen y los hay por doquier. Para dirigirlos se hacen necesarios conocimientos gerenciales sobre los cuales hemos insistido.