Jorge Maldonado MD.

Cuando hacia 1969 Paul Ellwood el neuropediatra de un suburbio de Minneapolis, Minnesota, reconocido como el padre de los HMOs o Health Maintenance Organizations de Estados Unidos, lanzó su programa de Managed Care o Medicina Gerenciada a Administrada, el objetivo central que proponía era mantener sana a las personas, es decir, evitar que se enfermaran a través de la medicina preventiva.

El entonces Presidente de Estados Unidos Richard Nixon, desesperado por hacer algo por remediar el caos del sistema de salud de su país “compró” la idea de Ellwood. Cuarenta años más tarde, como ha quedado demostrado, el “nuevo” modelo no funcionó, precisamente por las mismas razones que no funcionó en Colombia: lo que se proponía hacer no se hizo: prevención.

HMOs traduce literalmente Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud que en Colombia copió el Ministro Juan Luis Londoño, padre de la Ley 100 de 1993 cuyo padrino oficial fue el Presidente Álvaro Uribe Vélez, Senador ponente de la Ley 100, bajo el nombre de Empresas Promotoras de Salud o EPS.

La Ley 100 de 1993 consigna que “se priorizará la atención primaria ambulatoria de baja complejidad y costo y que se privilegiará la prevención”. Si ello se hubiese cumplido no estaríamos en la situación crítica en que hoy nos encontramos.

El eje fundamental de un sistema de salud verdaderamente equitativo y solidario, debe ser la atención primaria, ejecutada por un equipo de médicos generales o de atención primaria y familiar y de otros profesionales de la salud con idéntica visión misional, a través de centros comunitarios ambulatorios.

Si se desea cumplir con el mandato constitucional de justicia social primero y ante todo hay que satisfacer las necesidades primarias de salud de la gran masa de compatriotas que no reciben adecuada atención porque en sus comunidades no hay centros de salud o si los hay no cuentan con recursos físicos, de personal, económicos y educativos.

Nuestro sistema, por intereses poderosos y por equivocación de quienes han liderado el sistema, invirtió la pirámide de la atención de salud y la centró en los hospitales, con desmedro de la atención primaria y con olvido total de una real medicina preventiva.

En la Contra-Reforma que requiere a gritos el sistema hay que retornar al modelo inicial, básico y fundamental, así los exégetas de la medicina curativa, hospitalaria y de alta complejidad y costo, sostengan que es una “medicina atrasada y regresiva”.

La salud de un pueblo se mide no por el porcentaje de remisiones de tres meses de duración de un cáncer metastático, por la paliación de una enfermedad degenerativa o de una enfermedad metabólica hereditaria, sino por un mejoramiento real de los índices de salud (mortalidad materna y neonatal, nutrición infantil, calidad de vida de los ancianos, control de problemas de alta prevalencia como diabetes e hipertensión, control de las enfermedades infecciosas y transmisibles etc etc).

Lo primero es lo primero y lo primero es la atención ambulatoria donde se detectan y manejan la inmensa mayoría de los problemas de la población.

Los centros de salud han demostrado su habilidad para ofrecer atención centrada en el paciente, incluyente, coordinada y asequible, en facilidades ubicadas cerca de los pacientes que necesitan esa atención.

Los centros de salud disminuyen la inequidad asociada a la pobreza. En algunas ciudades del país, como Bogotá y Barranquilla, mucho se avanzado en ese sentido pero es necesario cubrir la totalidad del territorio nacional. Los centros de salud en teoría existen pero mal dotados y mal equipados porque son, como los médicos generales, la “cenicienta” del sistema.

Con abismal desconocimiento del ejercicio de la medicina se ha dicho que se “permitirá” que los médicos generales atiendan pacientes de medicina interna, pediatría, obstetricia-ginecología y psiquiatría, “donde no haya especialistas”.

¡Por Dios! Colombia y ningún país pueden tener suficientes especialistas para atender toda la población enferma (10% de diabéticos con 800 endocrinólogos, 40% de enfermos mentales con 1000 psiquiatras, 10% o más de hipertensos con 1000 o 2000 cardiólogos) y mucho menos que tengan tiempo para detectar o tamizar la enfermedad o para enseñar a prevenirla.

En países con un verdadero sistema de salud bien estructurado, como el británico, la base del sistema es el médico general, de atención primaria o médico familiar. Y mejor todavía rodeado de un equipo de colaboradores que trabajen en un centro comunitario de salud.

El paradigma o modelo de salud estadounidense que en mala hora copiamos en 1993 ha muerto. La diferencia radica en que ellos ya se dieron cuenta, lo reconocieron y han comenzado la marcha atrás hacia el futuro (“back to the future”). Acá debemos hacer lo mismo y retornar a la atención primaria y a la medicina preventiva, a la medicina comunitaria y al médico general.

La Contra-Reforma de Salud tiene muchísimas y complejas facetas pero en el análisis del macro-problema no puede perderse de vista un aspecto tan fundamental como reconocer cómo y en dónde debe centrarse la mayor parte de la atención y darle la relevancia en todo sentido, incluyendo el económico personal, a quienes más lo merecen: los profesionales generales.

Jorge E. Maldonado MD, PhD, FACP
Profesor Titular de Medicina Mayo Clinic 1976
Editor-Jefe Publicaciones ILADIBA

© EMSA-ILADIBA, Junio, 2010