Jorge Maldonado MD.

En semanas recientes se ha acentuado el debate en algunos países sobre la perentoria necesidad de control los costos de la salud, cuyo crecimiento o inflación es exponencial y excede con creces la inflación general.

Estados Unidos, donde se acaba de aprobar una revolucionaria reforma del sistema de salud, gasta 16.2% del PIB o 2.3 trillones (miles de billones) en salud. Los países industrializados, en general, están entre 8% y 12% del PIB. Colombia ha llegado a 8% del PIB o 21 billones de pesos.

Ninguna de las cifras citadas más altas es aceptable a la luz de serios principios económicos y las otras son aceptables si no siguen creciendo.

Como el sector asegurador médico privado debe generar utilidades se atribuye a esa razón el énfasis en el control de los costos. Se cree que el sector público, como los de tipo medicina socializada de Canadá y de la mayoría de los países europeos, no se preocupa por los costos.

¡Tremenda equivocación! No importa que el sistema de salud sea 100% público o privado o mixto, todos los sistemas comparten la preocupación por los costos y buscan con denuedo la manera de controlarlos sin sacrificar la calidad, lo cual es posible.

Se trata de lograr el máximo beneficio de los finitos recursos existentes.

Para lograr el control de los costos de la salud es necesario involucrar a los médicos y a los pacientes; mejorar la comunicación; hacer énfasis en la prevención y como fundamento sine qua non educar, educar y educar.

Es esencial mantener la autonomía del médico. Por ello, guías, mordazas y amenazas de punibilidad por incumplimiento nunca serán la solución. La solución está en la educación de los profesionales y de la comunidad para que todos comprendamos la necesidad de racionalizar los gastos y por ende actuar en consonancia.

Si se trata de establecer reglas generales de qué es aceptable para el sistema y qué no es aceptable, debe haber un tribunal decisorio de alto nivel pero no pretender que sea el profesional quien decida.

Por ejemplo, si el sistema del país determina que para la sociedad no es razonable prolongar 3 meses la vida de un paciente con un cáncer terminal a un costo equivalente de 100.000 dólares, ese tribunal decide, para todo el sistema, que no asumirá ese tratamiento.

La discusión del tema de los costos no debe dejarse desviar hacia las enfermedades o procedimientos de alto costo y bajo impacto sino centrar el análisis en una miríada de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, de exámenes de laboratorio o de imágenes y de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos en los cuales pueden hacerse ahorros sin sacrificar la calidad de aquellos servicios que asume el sistema.

Y no es sólo por enfermedades como debe analizarse el tema sino por sus componentes.

Comencemos por los costos exagerados en que se incurre en el momento en dos grandes grupos: los moribundos y los sanos.

En los pacientes terminales y enfermos de edad muy avanzada la sociedad dilapida cuantiosos recursos, sin mejorar la calidad de vida y por el contrario en muchos casos incrementando el sufrimiento.

En Estados Unidos el promedio de gasto médico en el último mes de la vida es de 100.000 dólares cuando en grandes y prestigiosas instituciones como Mayo Clinic y Cleveland Clinic esos costos son 50% más bajos, simplemente por ejercer con parsimonia y no pretender prolongar una vida que se apaga.

En décadas recientes otro gasto exagerado e inútil ha sido en buscar hacer enfermos de los sanos con el argumento de la detección precoz.

El ejemplo reciente más oneroso y flagrante, ha sido la prueba de PSA para cáncer de próstata. Se han botado millones de millones para salvar unos pocos y dejar a muchos impotentes o incontinentes. Y hay muchos ejemplos más, como el TAC corporal total “para ver si hay algo anormal”.

Citaremos algunos ejemplos de economías potenciales:

Medicamentos: El uso de los genéricos debe ser el estándar y alejar los “cantos de sirena” de quienes promueven los productos con ligeras modificaciones que no agregan nada importante excepto mayores costos.

Exámenes diagnósticos: como imágenes en lumbalgia habitual; anticuerpos anti-nucleares en pacientes con síntomas inespecíficos y “perfiles” o conjunto de exámenes cuando una sola prueba es suficiente.

Procedimientos: como las cesáreas cuyo abuso es egregio; angioplastia en angina estable antes de hacer un ensayo serio del tratamiento médico; cerclaje cervical y artroscopia de rodilla, cuando no hay evidencia que compela.

Hospitalización: reservarla para los casos agudos y promover los servicios comunitarios que mantengan más y más pacientes en el ámbito extra-hospitalario.

Prevención: De la misma manera, hay muchos ejemplos pero citemos dos: tratar al fumador para evitar EPOC y tratar al niño obeso para evitar las numerosas secuelas en el adulto.

Puede colegirse con claridad que el fundamento para ejercer buena medicina con uso racional de los recursos solamente se logra con educación del profesional quien, a su vez, persuade (educa) al paciente de la inutilidad de un examen o medicamento que pretende exigir.

Proponemos establecer un sistema de análisis del espectro de componentes de los rubros citados y de publicación educativa de los resultados para apoyar el sistema en una labor que debe ser conjunta: racionalizar el uso de los recursos de la salud.

Jorge E. Maldonado MD, PhD, FACP
Editor Publicaciones ILADIBA
Profesor Titular de Medicina

© EMSA-ILADIBA, Abril, 2010